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人権相談内容記入フォーム

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都道府県名

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市町村

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　以降の住所

氏名

氏名（ふりがな）

年齢

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性別

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人権を侵害されたのは「誰」ですか？（例：私）?

人権を侵害されたのは「いつ」ですか？（例：12月31日）?

「どこで」人権を侵害されましたか？（例：職場）?

「誰から」人権を侵害されましたか？（例：職場のＡさん）?

「何を」されましたか？（１５００文字以内で記入してください。）（入力しきれない場合は「その他」に続けて入力してください。）

その他（２０００文字以内で記入してください。） ※参考事項があれば，この欄に入力してください（インターネット上の人権侵害でお困りの場合は，侵害情報が掲載されているサイトのＵＲＬを入力してください。）。

ご希望の返信方法を選択してください。

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連絡を希望する電話番号

相談者情報GUID

※本項目はシステムで管理されているため入力不要です